O
objetivo deste trabalho é discutir aspectos relacionados às estratégias
de redução de danos em diferentes contextos e suas interfaces. Propomos
relacionar as ações de redução de danos em sua forma mais tradicional,
em território, com as estratégias utilizadas num serviço de atenção aos
usuários de álcool e drogas, mais especificamente, em CAPS-ad.
Colocada
em pauta no contexto das políticas públicas no final do século XX,
sobretudo em resposta à epidemia da AIDS, as estratégias de redução de
danos foram incorporadas às políticas públicas de saúde. O Ministério da
Saúde ao lançar, em 2003, a sua política para o campo de álcool e
outras drogas, colocou a redução de danos como a perspectiva fundamental
de abordagem aos usuários. Derivada de uma preocupação específica, a
transmissão do HIV, que permitiu a fundamentação e a estruturação das
estratégias iniciais de RD, posteriormente a redução de danos é elencada
como a principal forma, senão a única, de atenção aos usuários de
drogas. De prática territorial exercida por redutores a estratégia de
abordagem em serviços de saúde, a RD vem sofrendo modificações no seu
percurso a medida que novas práticas são associadas a novos contextos.
Redução
de danos em território, redução de danos à saúde, redução de danos
sociais, redução de danos como perspectiva: o que significa dizer que um
serviço de saúde atende na proposta da redução de danos? Quais as
articulações possíveis entre uma clínica institucional e as práticas
constituídas em abordagem de campo? Estas são algumas questões que com
este trabalho pretendemos discutir.
Com
o advento da epidemia de AIDS nos anos 80 e o alto índice de
contaminação entre os usuários de drogas injetáveis no Brasil, foi
preciso pensar em estratégias inéditas de prevenção para alcançar este
público. Portanto, nos anos 90, as estratégias de Redução de Danos
surgiram e se consolidaram como respostas pragmáticas à transmissão de
HIV neste contexto. Foram vários os desafios enfrentados nesses anos
iniciais de implementação das estratégias de RD. Com o passar do tempo, a
AIDS deixou de ser a maior preocupação no que diz respeito aos usuários
de drogas, as drogas
injetáveis perderam espaço no Brasil e a RD se configurou de outras
formas, ampliando seu espectro de ação, flexibilizando e criando novas
práticas, estruturando-se conceitualmente, possibilitando novos caminhos
na abordagem ao usuário de drogas.
De
fato, a redução de danos foi deixando aos poucos de ser um conjunto de
ações muito específicas (distribuição e troca de insumos), para um
público muito específico (usuários de drogas injetáveis) para assumir um
papel preponderante no campo de atenção ao usuário de drogas. No
Brasil, podemos considerar que o grande marco para este redirecionamento
da Redução de Danos foi a publicação, em 2003, da Política de Atenção
aos Usuários de Álcool e outras Drogas do Ministério da Saúde. Quando,
enfim, o Brasil assume a responsabilidade no campo da saúde pelos
problemas causados pelo uso abusivo de drogas a sua política surge
formatada sob a égide da Redução de Danos.
As
leis, políticas e portarias posteriores no campo das drogas vão
legitimar e referendar a Redução de Danos como estratégia para a
abordagem dos problemas sociais e de saúde causados pelo uso de drogas. A
lei 11 343/2006, por exemplo, vai dispor em seu artigo 19, que trata da
prevenção: “o reconhecimento do
“não-uso”, do “retardamento do uso” e da redução de riscos como
resultados desejáveis das atividades de natureza preventiva, quando da
definição dos objetivos a serem alcançados”. Mais à frente, no artigo 22, que dispõe sobre tratamento: “definição
de projeto terapêutico individualizado, orientado para a inclusão
social e para a redução de riscos e de danos sociais e à saúde;” A Política Nacional Sobre Drogas, de 2005, vai estabelecer, como um dos seus objetivos: “Reduzir as conseqüências sociais e de saúde decorrentes do uso indevido de drogas para a pessoa, a comunidade e a sociedade” (SENAD, 2005).
Observa-se
que esta Redução de Danos que se legitima não é mais apenas um conjunto
de práticas destinadas à prevenção da transmissão das DST’s. O foco
agora passa a ser todos os danos evitáveis do uso de drogas. Não é mais
direcionada para um grupo específico de usuários de drogas, mas para
todos os usuários de drogas, em suma, para toda a sociedade.
A
partir destes pontos que fundamentam e estruturam a Redução de Danos,
há uma ampliação das possibilidades de intervenção no campo da saúde.
Assim, os serviços das redes de saúde em todos os níveis, devem
fundamentar suas práticas assistenciais ao usuário de drogas dentro dos
princípios da RD. As abordagens nos territórios de uso de drogas, as
chamadas “cenas de uso”, por sua vez, ganham espaço no campo das
Políticas Públicas, surgem novos dispositivos
para a atenção de usuários de álcool e outras drogas em situação de
rua: os Consultórios de Rua. Compostos por equipe multidisciplinar
(Assistente Social, Enfermeiro, Psicólogo e Redutor de Danos) este
trabalho caracteriza-se por marcar seu encontro com os usuários de
drogas nos locais de uso. E tem como princípios norteadores, a RD, a
Reforma Psiquiátrica, a Intersetorialidade e os Direitos Humanos.
Em Belo Horizonte foram implantadas duas equipes de Consultório de Rua. Uma
delas teve início em meados de março de 2011, localizada na denominada
“crackolândia” da cidade – a Pedreira Prado Lopes. A inauguração do
Consultório de Rua nesta região se dá pelo alarde midiático que assombra
e deixa marcas neste lugar: pedreira, pedras, crack. O número de
usuários consumindo crack na cena pública é algo evidenciado neste
território, mas encontramos usuários comprometidos com uso de outras
drogas, como álcool, por exemplo. Os efeitos produzidos pela mídia
intensificam o fardo do estigma que a chamada pátria dos crackeiros
carrega.
Circulando
entre ruas, becos e “bocas”, são encontradas vidas marcadas pela
violação de direitos humanos e discriminação social, que ao se deparar
com um dispositivo que se predispõe a levar cuidado, permitem uma
abertura para uma atuação que não se restringe a distribuição de insumos de saúde,
mas seguem a direção da lógica da RD. Com a chegada dos trabalhadores
da saúde em campo, o vínculo com usuários, comunidade e com o território
de uma maneira geral, vai sendo fortalecido a cada encontro: fazer laço
é a orientação. A presença constante da equipe junto aos usuários que
estão na rua para consumir drogas já faz surtir efeitos que são uma
resposta à relação de vínculo estabelecida, como uma regra instituída
pelos próprios usuários no momento da abordagem da equipe: “parar de
fumar pra conversar”.
O
veículo da equipe (uma van) se torna um espaço de referência para os
usuários que demarca um momento de “trocar idéia” ou “dar um tempo”, ou
seja, adiar o uso da droga na tentativa de retomar um lugar no laço
social através de outras possibilidades. São ofertadas in loco
atividades que priorizam a coletividade, no sentido de criar laços
entre os usuários, quase sempre isolados um dos outros, com a proposta
de realização de oficinas como: Festa Junina, conversação sobre
sexualidade, bingo, roda de conversa sobre saúde e higiene bucal nomeada
“Cuidando da Boca”, entre outras. A prioridade é criar um ambiente
atrativo, com estratégias construídas junto aos usuários, introduzindo
outros artifícios no circuito da relação sujeito-droga, que também é RD.
Como nos adverte Rotelli: “O que fazer? É óbvio: ser mais sedutores que a droga, saber desencadear circuitos de ampliação não-químicos, concorrentes” (ROTELLI, 1991).
Assim,
a cada “parada”, intervalo entre uma pedra e outra é possível escutar,
intervir, ofertar, acompanhar e encaminhar, sendo este o propósito do
Consultório de Rua apontado pelo Ministério da Saúde:
Oferecer
ao segmento de usuários de substâncias psicoativas em situação de maior
vulnerabilidade a disponibilização de recursos para os cuidados básicos
de saúde, atendendo-os em seus locais de permanência e encaminhando as
demandas mais complexas para a rede de saúde. Nesse sentido, uma das
suas funções é atuar como uma ponte para a população que está à margem
do sistema de saúde e possibilitar sua inserção na rede. (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2010, p. 13)
Os
encaminhamentos para a Rede Intersetorial vão se efetivando na medida
em que as demandas vão surgindo. Na singularidade de cada caso, as
políticas no âmbito da Saúde, Assistência Social, Cultura, entre outras,
vão sendo estabelecidos o acompanhamento integral aos usuários. Forma
de tratamento que visa minimizar os danos à saúde e riscos sociais da
vulnerabilidade das situações de vida, priorizando a efetivação da
cidadania.
A
RD permite uma mobilidade, servindo de referência e ponte entre o
sujeito e o laço social do qual parece apartado. Criam-se as condições
de trabalho favoráveis ao acolhimento desses sujeitos, construindo com
eles esquemas de proteção e de auto-cuidado, fundamentais para o
exercício da cidadania dos usuários de drogas. (CONTE, Marta, et al.
2004).
Como
vemos, a experiência do Consultório de Rua reafirma a atuação da
Redução de Danos em território, mas ao mesmo tempo amplia as suas
possibilidades de intervenção, na medida em que não visa mais apenas um
fim específico – a prevenção de HIV/AIDS e outras DST’s - mas permite a
abordagem de diversas questões em saúde e também sociais vividas pelo
público abordado, através de uma escuta sem estigmas, sem condenação,
possibilitando a construção de caminhos singulares, exigindo a criação
de tecnologias novas e diversas. Uma aposta no sujeito e no laço que com
ele se possa estabelecer. Configura-se assim uma concepção ampla de
redução de danos, que vai além de um conjunto de técnicas e intervenções
definidas, mas toma o modo geral de uma perspectiva em atenção ao
usuário de drogas:
Redução
de danos é a flexibilidade no contrato com o usuário. Significa
estabelecer vínculo, facilitar o acesso às informações e orientações,
estimular a ida ao serviço de saúde (quando necessário), utilizando
propostas diversificadas e construídas com cada usuário e sua rede
social (CONTE, e cols – ET all- 2004)
É
a partir desta concepção ampliada de Redução de Danos que é possível
pensar uma rede de atenção que possa alcançar pessoas usuárias de
diferentes drogas em seus variados contextos, permitindo a articulação
em diferentes níveis de cuidado, seja na atenção primária, no
Consultório de Rua, no CAPSad, no Centro de Convivência ou no Hospital Geral .
Num
contexto de tratamento, ou pelo menos na fase mais crítica do
tratamento que o CAPS-ad se propõe a realizar, a atuação a partir de uma
perspectiva de redução de danos coloca outras questões. Ali, a pessoa
não está mais em seu território. Ela chega, em geral, formulando uma
demanda que é parar de usar determinada droga. Muitas vezes esta
demanda, assim colocada, é expressa ou reforçada pela família. O
acolhimento realizado pelo profissional do CAPS já deve ser pautado pela
postura de um redutor de danos, alguém que não vai julgar, não vai
exigir, mas que está disposto a escutar, desconstruir e construir junto.
Este atendimento inicial é muito importante na construção de laços
transferenciais que vão pautar o tratamento a partir dali.
Uma
vez inserido no CAPSad, novos desafios são colocados: ali o indivíduo
não pode ter o mesmo comportamento que teria nos contextos de uso, como
na rua ou em casa, por exemplo. Em geral, as drogas de uso permitido num
CAPS-ad são apenas o tabaco e as prescritas pelo médico, além de algum
café. Dentro da instituição, com suas regras, seus horários, seu modo de
funcionamento, seu compromisso institucional e ético, a redução de
danos, para além de uma postura acolhedora, se configura em novas
práticas, novas intervenções, também de caráter preventivo, uma vez que o
próprio tratamento pode ser considerado uma prevenção terciária.
O público presente num CAPS-ad é diverso: vêm de diferentes regiões da cidade,
têm diferentes etnias, orientações sexuais diversas, comorbidades
clínicas, orgânicas e mentais, diferentes níveis sócio-econômicos, fazem
uso de drogas diversas, em variados contextos. Apresentam, por isto
mesmo, demandas distintas e precisam ser escutados e abordados em suas
singularidades. Embora a primeira demanda expressa seja, como foi dito, cessar o uso de drogas, verifica-se a posteriori
que esta demanda muitas vezes é formulada pelo usuário para atender uma
expectativa da família ou a que ele imagina ser dos profissionais do
serviço. De fato, aos poucos as demandas vão se clarificando: Um quer
parar de usar todas as drogas, outro quer cessar o uso apenas de uma
droga específica, outro quer apenas se recuperar do uso que faz durante a
noite, dar um tempo, reduzir o uso, estabelecer melhor relação com a
família, ser cuidado durante uma crise de intoxicação ou de abstinência,
se livrar de uma depressão, etc. Diante dessas demandas expressas ou
ocultas, os profissionais dos CAPSad podem lançar mão de algumas
técnicas e estratégias que estão dentro das possibilidades de redução de
danos. Citaremos algumas das mais comuns:
Adiamento do uso:
sabiamente, diferente do que prometem as Comunidades Terapêuticas, os
grupos de mútua ajuda, como os AA, ensinam aos seus participantes a
ficarem sem usar a droga “só por hoje”. Eles utilizam a estratégia do
adiamento que está no escopo da RD, embora o façam a partir de outro
princípio. Num CAPS, o que é possível com muitos usuários é um adiamento
do uso. Este adiamento pode ser de algumas horas, de alguns dias, meses
ou anos. Neste intervalo entre um uso e outro é possível fazer alguma
ação clínica que permita, de algum modo, o sujeito re-significar o seu
uso, compreender-se melhor e estabelecer estratégias de cuidado.
Terapias de substituição e tratamento da síndrome de abstinência:
As terapias de substituição e tratamento da abstinência estão entre as
ações mais antigas de RD. Na década de 20, muito antes da epidemia de
AIDS, médicos no Reino Unido já prescreviam heroína aos pacientes para
evitar a síndrome de abstinência. Nos CAPSad é comum, diante da SAA, a
prescrição de benzodiazepínicos e tiamina para evitar agravos maiores.
Esta prescrição independe do desejo ou não do paciente querer parar de
usar etílicos, mas constitui uma medida de cuidado e prevenção
eficientes num momento de interrupção do uso. Em alguns CAPS são
atendidos pacientes dependentes de heroína e outros opióides, drogas que
podem provocar intensa síndrome de abstinência. Constitui parte do
tratamento a redução de danos relacionada a este período a utilização de
opióides menos danosos como a metadona.
Abstinência de uma das drogas de uso: Muitas
vezes o paciente que chega a um CAPSad faz uso de diversas drogas, mas
traz como problema o uso de apenas uma delas. Os profissionais que o
atendem devem estar atentos à demanda do usuário. Às vezes ele é um
fumante e alcoolista, mas traz, num primeiro momento, o uso de álcool
como problema. Outro pode ser usuário de crack e maconha, mas não quer parar de usar esta última e então o tratamento deve ser focado no uso do crack.
Tratamento das comorbidades:
É comum aparecerem comorbidades associadas ao uso de drogas. Algumas
comorbidades são provocadas pelo uso e outras antecedentes ao mesmo. No
primeiro caso, podemos citar as doenças provocadas pelo etilismo como
agravos no sistema digestivo, nervoso, circulatório, que precisam ser
consideradas e tratadas. No segundo caso, as depressões ou ansiedades
que emergem após um período sem o uso das drogas. Também precisam ser
investigadas e tratadas, pois em muitos casos elas estão na origem do
uso.
Uso controlado e redução de uso:
Muitos usuários, que não querem parar de usar sua droga de escolha,
conseguem, com acompanhamento adequado fazer um uso da droga com maior
controle, escolhendo melhor o momento, a quantidade e o ambiente de uso.
A idéia de que não é possível ao dependente controle do uso não se
confirma na clínica. São conhecidos casos em que o paciente em
acompanhamento reduz significativamente o seu uso, o que lhe permite se
colocar de outra forma na sociedade e exercer papéis e funções das quais
antes não era capaz.
Acompanhamento das famílias:
Muitos dos problemas trazidos pelos usuários em tratamento dizem
respeito à dinâmica familiar. Na sua história com o uso de drogas vários
conflitos foram ali estabelecidos. Uma abordagem junto à família, de
forma que a mesma se sinta ouvida e possa desfazer seus fantasmas e
medos em relação ao dependente, possibilita uma relação menos dolorida e
menos conflituosa entre os seus membros.
Algumas
questões, no entanto, se colocam para o CAPS-ad: Ao mesmo tempo em que
se estrutura a partir de uma perspectiva de redução de danos, ele é
cobrado pela sociedade, ou por alguns segmentos dela, em função dos
resultados produzidos em termos de abstinência. É comum ouvirmos da
imprensa, quando em visita aos CAPS, a seguinte pergunta: qual a
porcentagem de recuperação? De fato esta pergunta mal formulada causa
embaraço: seja pela dificuldade de definir recuperação no campo da
drogadicção, seja pela dificuldade que os serviços ainda têm na produção
de dados relativos aos resultados do tratamento.
Por
outro lado temos observado que muitos profissionais que trabalham em
CAPS-ad ainda não assimilaram muito bem o que seja trabalhar na
perspectiva da redução de danos. Para muitos a redução de danos é
aplicada em apenas alguns pacientes, normalmente aqueles pacientes que
“não têm jeito”. É comum ainda
ver-se a discussão da admissão, da alta e do encaminhamento pautados
pela abstinência ou não de drogas. Assim, se o indivíduo já está
abstinente há algum tempo, por exemplo, já está em situação de alta.
Estas distorções se devem, em parte, a uma má compreensão da redução de
danos e suas possibilidades. De outra parte, ela convoca a uma discussão
sobre a estruturação da rede.
Para além do CAPSad, é
preciso pensar a redução de danos em vários pontos da rede. A abordagem
ao uso de drogas, nesta perspectiva, vai muito além de intervenções ou
tratamento do dependente. Ela pode orientar práticas preventivas na
atenção primária, nos dispositivos de saúde mental e em outros ambientes
da saúde. Acreditamos que a
interlocução entre os diferentes dispositivos de atenção seja
imprescindível, e neste contexto dispositivos como o CERSAMad e os
Consultórios de Rua devem ser os protagonistas desta ação
Finalmente
não podemos deixar de considerar a forma que o uso de drogas atravessa o
imaginário social. A figura do usuário associado ao mal, ao demoníaco, à
marginalidade e à fraqueza de caráter perpassa a clínica, e os
profissionais não são inócuos a uma perspectiva moralista que está
presente em toda a sociedade. No entanto, apesar das dificuldades
existentes, a redução de danos vem se afirmando como a perspectiva mais
humana, mais avançada, mais justa e mais promissora na abordagem de um
fenômeno tão complexo que atinge, direta ou indiretamente, a todos nós.
